1. Fiche signalétique
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Nom de famille
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Prénom
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Date de naissance
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Profession
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Adresse
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Code postal
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Ville
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Téléphone
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Email
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Identité du prospect
Civilité
Mr
Mme
Mlle
Nom
Obligatoire
Prénom
Obligatoire
Profession
Manoeuvre, Ouvrier
Employé, Technicien
Agent de maîtrise, cadre
Chef d'entreprise
Enseignant
Etudiant
Homme / Femme au foyer
Fonctionnaire
Profession libérale
Professionnel de la santé
Adresse
Obligatoire
Code postal
Obligatoire
Format invalide
Ville
Obligatoire
Téléphone
Email
Obligatoire
Format invalide
Informations vous concernant
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
Obligatoire
Format invalide
Régime social
Salarié
TNS
Agricole
Etudiant
Sans Emploi
Retraité
Retraité TNS
Faites vous l'objet d'un suivi médical ?
Oui
Non
Date de début de contrat
(jj/mm/aaaa)
Obligatoire
Format invalide
Avez-vous un conjoint ?
Oui
Non
Nbres d'enfants
Aucun enfant
1 Enfant
2 Enfants
3 Enfants
4 Enfants
5 Enfants
6 Enfants
Date de naissance
ex. 30/08/1980
Régime
Salarié
TNS
Agricole
Etudiant
Sans Emploi
Retraité
Retraité TNS
Faites vous l'objet d'un suivi médical ?
Oui
Non
Enfant 1 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Date invalide
Enfant 2 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Date invalide
Enfant 3 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Date invalide
Enfant 4 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Date invalide
Enfant 5 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Date invalide
Enfant 6 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Date invalide.
Informations complémentaires
Avez-vous déjà une complémentaire santé ?
Oui
Non
Formule de remboursement de vos frais médicaux
100%
125%
150%
175%
200%
225%
250%
275%
300%
Avez vous des besoins médicaux précis ?
Aucun
Hospitalisation
Dentaire
Optique
Soins médicaux
Cures
Radiologie et analyses
Autres...
Vous nous aviez connu par quel moyen ?
Radio
Télé
Campagne mailing
Coupons réponse
Bouche à oreille
Presse magazine
Internet
Bénéficiez vous d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail ?
Oui
Non
Jugez vous les remboursements de votre régime d'entreprise en cas d'arrêt de travail :
Pas du tout suffisants
Suffisants
Très suffisants
Votre message ou commentaire
Votre message ici
(en 100 caractères maximum)
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